Page 1 of 1

道新サマーキャンプ2026_参加者質問票

基本情報

1. 参加するお子様の氏名

2. ふりがな

3. 性別

3. 性別
A
B
C
D

4. 保護者氏名

5. 学校名

6. 学年

7. 身長

8. 体重

9. 血液型

9. 血液型
A
B
C
D
E

10. 平熱

緊急連絡先

日中に連絡のつきやすい緊急連絡先をご記入ください。主催者からのメールはパソコンから送信される場合がありますので、受信できるよう設定をお願いします。

11. 緊急連絡先電話番号

12. メールアドレス

健康状態・体力

13. 健康状態

13. 健康状態
A
B
C

14. 体力

14. 体力
A
B
C

15. 今までにかかった大病・怪我はありますか

15. 今までにかかった大病・怪我はありますか
A
B

17. 現在治療中の病気・怪我はありますか

17. 現在治療中の病気・怪我はありますか
A
B

起こしやすい症状

19. 起こしやすい症状はありますか

19. 起こしやすい症状はありますか

ぜんそくについて

24. ぜんそくの有無

24. ぜんそくの有無
A
B
C

アレルギーについて

28. アレルギーはありますか

28. アレルギーはありますか
A
B

食事について

40. 食事の量・特徴

40. 食事の量・特徴

41. 好きな食べ物

42. 嫌いな食べ物

参加理由・期待

43. 本キャンプを知ったきっかけ

44. 本キャンプに期待していること・参加の理由

45. 活動を通してお子様に身につけてほしいと考える点

46. 興味のあるもの・得意なもの

生活面について

47. 本人だけの外泊経験はありますか

47. 本人だけの外泊経験はありますか
A
B

49. トイレについて

49. トイレについて

性格・対人面について

51. お子様の性格・傾向

51. お子様の性格・傾向

その他の配慮事項

53. 健康面・生活面で伝えておきたいこと

54. 日常生活で特に注意していること

55. スタッフがお子様と接する上で注意すべき点

確認・同意

56. 入力内容の確認と同意

56. 入力内容の確認と同意